脑血流自动调节(CA)是保持脑组织稳定血流供应的主要调节方式，对正常脑组织发挥各种生理功能和各种疾病的转归具有重要意义。随着检测技术的发展，CA逐渐走人临床并为临床医生制定治疗方案提供了更多的参考信息。CA是指当机体动脉血压在一定范围内波动时，脑内各种微小动脉通过血管收缩或舒张作用使脑血流量(CBF)始终保持相对稳定。如果血压长期控制欠佳，例如血压过高或过低，均会导致CA受损。此时，CBF随动脉血压的变化而被动改变，在缺血性卒中的发生、发展和转归不良中起着重要作用。另一方面，缺血性卒中可导致血管麻痹和CA受损，内皮素(endothelin，ET)系统可能是其中的关键原因。

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缺血性卒中低灌注防治研究的意义

卒中的病理生理学过程其复杂，涉及多种致病途径和多种介质的级联作用，其关键环节是因脑血管闭塞导致缺血核心区脑灌注衰竭，局部CBF(rCBF)<10～15 ml(100 g·min)，缺血神经元因能量和离子泵衰竭而快速死亡；相比之下，被称为缺血半暗带的梗死灶周围组织rCBF在15～25 ml(100g·min)之间，可在一定时间窗内保持存活。虽然缺血半暗带中的神经细胞功能受损，但如能及时恢复灌注，则可幸免于缺血性坏死。然而，临床实践显示，约80％的缺血性卒中患者到达医院时已超过血管再通治疗时间窗，而能及时到达医院的患者中约有一半由于种种原因不适合血管再通治疗，从而导致大多数患者因未能及时有效恢复脑灌注。因此，针对低灌注这一关键环节，深入研究其发生机制，寻找有效的干预靶点，对改善缺血性卒中预后具有重要意义。

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CA概述

脑血管通过强大的自我舒缩能力保证CBF不易受到动脉血压或脑灌注压波动的影响。当平均动脉压在一定范围内(60～160 mmHg)变化时，CBF仍可保持相对恒定，以满足维持大脑正常生理功能的需要。CA可分为静态CA(sCA)和动态CA(dCA)，前者重点在于将大脑视作一个整体，仅考虑静态血压下CBF的变化，而后者则是指动脉血压发生改变瞬间的CBF变化，重点在于某一时间段的调节功能和功能状态。研究表明，许多神经系统疾病患者都存在不同程度的CA受损，尤其是缺血性卒中和脑出血时。因此，dCA可反映脑灌注情况，对于各种脑血管病的临床转归判断具有重要意义。

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CA与缺血性卒中

目前,在急性缺血性卒中发病时dCA严重受损已得到广泛认可。研究显示,在缺血性卒中发病后5d内dCA逐渐下降，但可在3个月内缓慢恢复。

3.1 不同缺血性卒中亚型对dCA的影响

根据TOAST分型,大动脉粥样硬化性(LAA)和小动脉闭塞性(SAO)卒中是zui主要的2种缺血性卒中亚型。因为两者的病理生理学过程存在差异，因此可通过不同机制影响dCA,从而导致临床转归的不同。Immink等的研究显示，LAA可导致患侧dCA受损，而健侧dCA正常；相比之下,SAO可导致双侧dCA受损。

3.2 dCA与卒中梗死体积的关系

缺血性卒中的核心是脑灌注障碍，而dCA是维持CBF稳定的重要机制。Reinhard等的研究显示，急性缺血性卒中发病后患侧dCA受损与大面积梗死存在一定的关联，在zui初几天内dCA有恶化可能并有向健侧发展趋势，从而导致临床转归不良。

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ET系统通过双重血管效应在CA中起着重要作

ET是内皮细胞自分泌或旁分泌的多肽，人和其他哺乳动物体内有3种异构体，分别为ET-1、ET-2和ET-3，人以ET-1为主要。ET-1是迄今已知zui强的血管收缩剂，其作用相当于去甲肾上腺素的100倍。ET-1及其受体广泛分布于中枢神经系统，ET-1在局部合成释放后与相应受体结合而发挥生物学效应。血管内皮细胞分泌的ET与血管平滑肌细胞上的受体ETAR结合介导收缩血管平滑肌，与血管内皮细胞上的受体ETBR结合介导舒张血管作用，从而实现对rCBF的调节。

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ET系统可能是缺血性卒中后CA受损的关键原因

研究证实，脑缺血急性期ET-1以浓度依赖性方式诱导大鼠脑内兴奋性氨基酸释放，加重兴奋性毒性损伤。ET-1可提高毛细血管表面积和内皮细胞通透性，参与缺血后血脑屏障(BBB)损伤，导致血管源性脑水肿。ET-1能通过细胞间黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1促进白细胞与内皮细胞的相互作用，促进炎性细胞透过破损的BBB。有文献报道，局灶性脑缺血6h后ET-1mRNA水平开始升高，24h达峰值，其缩血管效应在48h达高峰。脑缺血后，ETAR和ETBR在缺血区表达上调，整个同侧皮质显示ET受体的过表达；而ETBR基因敲除小鼠脑缺血后，ETAR表达下调约45％。临床研究显示，急性缺血性卒中发病7d内ET-1水平显著增高，并且与脑缺血的持续时间和强度密切相关。这些结果表明，ET系统可能是脑缺血时CA受损的关键原因，而ET系统各分子间的相互作用可能有着更为复杂的内在规律。

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结语

缺血性卒中发病后伴有广泛性和长时间的脑灌注降低，这是导致患者死亡、残疾、复发和认知损害等不良转归的重要原因。CA是脑组织保持血流稳定供应的重要调节方式，参与脑组织的各种生理和病理学过程，对正常功能的发挥和病理过程的转归具有重要影响。ET系统可能是脑缺血时CA受损的关键原因，但其导致dCA损伤的持续时间、作用部位和表达水平与受损程度的多维关系目前鲜有文献报道。探索脑缺血状态下ET系统各分子间相互作用的内在规律，将为缺血性卒中的病理生理学机制增添新理论，具有重要的理论和实践意义。